Was kostet uns der Alkohol?

Alkohol verursacht erhebliche Kosten für die Gesellschaft, auch in Ländern mit mittlerem Einkommen.

In diesem Beitrag wird eine Methodik vorgeschlagen, um die Gesamtkosten zu schätzen und dabei ausgelassene Kostenkomponenten zu berücksichtigen.

Würden alle Kostenkomponenten berücksichtigt, beliefen sich die gesamtwirtschaftlichen Kosten des Alkoholkonsums auf 1306 internationale Dollar (Int$) pro Erwachsenem, 1872 Int$ pro Konsument*in, was 2,6 % des Bruttoinlandsprodukts entspricht.

Zusammenfassung

Hintergrund

Auf Alkohol zurückzuführende Kosten für die Gesellschaft werden durch Krankheitskostenstudien erfasst, allerdings sind die Schätzungen oft nicht vergleichbar, zum Beispiel aufgrund der Auslassung relevanter Kostenkomponenten. In diesem Beitrag fassen wir

1. die dem Alkoholkonsum zurechenbaren gesellschaftlichen Kosten zusammen und
2. schätzen die Gesamtkosten unter der Annahme, dass alle Kostenkomponenten berücksichtigt werden.

Methoden

Eine systematische Überprüfung und Meta-Analysen wurden für Studien durchgeführt, die über Kosten durch Alkoholkonsum für die Jahre 2000 und später berichteten, unter Verwendung der Datenbanken EMBASE und MEDLINE. Die Kostenschätzungen wurden in 2019 internationale Dollar (Int$) pro Erwachsenen und in Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) umgerechnet. Für jede Studie wurden Wichtungen berechnet, um den Ausschluss von Kostenindikatoren zu korrigieren.

Ergebnisse

Von 1708 identifizierten Studien wurden 29 eingeschlossen, und die mittleren Kosten des Alkoholkonsums beliefen sich auf 817,60 Int$ pro Erwachsenem (95 % Konfidenzintervall [CI] 601,8-1033,4), was 1,5 % des BIP (95 % CI 1,2-1,7%) entspricht. Bereinigt um die weggelassenen Kostenkomponenten wurden die wirtschaftlichen Kosten des Alkoholkonsums auf 1306 Int$ pro Erwachsenem (95 % CI 873-1738) oder 2,6 % (95% CI 2,0-3,1%) des BIP geschätzt. Etwa ein Drittel der Kosten (38,8 %) wurde durch direkte Kosten verursacht, während der Großteil der Kosten auf Produktivitätsverluste zurückzuführen war (61,2 %).

Einleitung

Alkoholkonsum wurde als ein wichtiger Risikofaktor für die Krankheitslast identifiziert [1,2,3], was zur Einführung von Reduktionszielen in wichtigen UN- und anderen internationalen Rahmenwerken, wie zum Beispiel den Nachhaltigen Entwicklungszielen, geführt hat [4,5]. Alkoholkonsum unterscheidet sich jedoch von vielen anderen Risikofaktoren, da die zurechenbare Gesundheitsbelastung nicht auf den Konsumenten allein beschränkt ist, sondern sich auch auf andere Personen erstreckt, einschließlich derer, die während ihres Lebens auf Alkohol verzichtet haben (zum Beispiel durch Trunkenheit am Steuer oder mütterlichen Alkoholkonsum [6]). Darüber hinaus beschränken sich die auf Alkohol zurückzuführenden Schäden nicht auf die Gesundheit, sondern umfassen viele andere Aspekte des Lebens und der nachhaltigen Entwicklung, wie beispielsweise kriminelles Verhalten [7] und Verlust an wirtschaftlicher Produktivität (zum Beispiel Rehm et al. und Thavorncharoensap et al. [8,9]). Ein aktueller Bericht der WHO beschreibt, wie Alkoholkonsum die Verpflichtungen zur Erreichung von 13 der 17 UN-Ziele für nachhaltige Entwicklung untergräbt, indem er sich nicht nur auf eine Reihe von gesundheitsbezogenen Indikatoren, sondern auch auf die wirtschaftliche und soziale Entwicklung, die Umwelt und die Gleichberechtigung auswirkt [10].

Angesichts der nachteiligen Folgen des Alkoholkonsums haben zahlreiche Studien versucht, die verschiedenen Auswirkungen des Alkohols auf den Schaden für die Gesellschaft zusammenzufassen, und ökonomische Kostenstudien haben sich als ein wichtiger Weg erwiesen, dieses Ziel zu erreichen [11]. Zusammenfassungen solcher Studien wurden vor mehr als einem Jahrzehnt veröffentlicht [8,9] (für eine systematische Übersicht, die sich auf die Europäische Union beschränkt, siehe Barrio et al. [12]), während seitdem mehrere Dutzend zusätzliche Studien veröffentlicht wurden [13]. Daher scheint eine Aktualisierung dieser Übersichten und ihrer Schlussfolgerungen gerechtfertigt zu sein.

Eine kürzlich durchgeführte systematische Literaturrecherche hat ergeben, dass sich ökonomische Kostenstudien hinsichtlich der einbezogenen Kostenkomponenten stark unterscheiden [13], sowohl in Bezug auf direkte und indirekte Kosten als auch auf Unterkategorien (siehe Single et al. [11] für Definitionen). Tatsächlich wurden Unterschiede in der Methodik von Kostenstudien als ein Haupthindernis für den Vergleich von Schätzungen über die Zeit und zwischen Standorten identifiziert [14]. Daher war es unser Ziel, zusätzlich zur Zusammenfassung von Kostenstudien eine Schätzung für alle ökonomischen Kosten unter der Annahme vorzulegen, dass alle relevanten Komponenten enthalten sind. Nach unserem Wissen ist dies der erste derartige Versuch, methodische Unterschiede bei der Schätzung der wirtschaftlichen Kosten von Alkohol oder anderen Substanzen zu berücksichtigen. Somit waren die Ziele der aktuellen Übersichtsarbeit zweifach:

1. Die ökonomischen Kosten für die Gesellschaft, die dem Alkoholkonsum zuzuschreiben sind, zusammenzufassen und dabei nach verfügbaren Unterkategorien zu differenzieren.
2. Abschätzung der Kosten für ein hypothetisches Szenario, in dem alle relevanten Komponenten enthalten sind.

Methoden

Suchstrategie und Auswahlkriterien

Wir zielten darauf ab, alle Studien einzubeziehen, die die dem Alkoholkonsum zurechenbaren gesellschaftlichen Kosten für das Jahr 2000 oder später schätzten, und schlossen alle Studien aus, die die Schätzungen auf Untergruppen von Konsument*innen beschränkten, wie zum Beispiel solche mit Alkoholabhängigkeit. In Anlehnung an die PRISMA-Richtlinien (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [15] wurden elektronische Recherchen in den Datenbanken MEDLINE und EMBASE durchgeführt, und zusätzliche Studien wurden durch einen Referenz-Scan und Expertenvorschläge identifiziert. Die systematische Literatursuche wurde im März 2019 durchgeführt, im Juli 2020 aktualisiert und ergab insgesamt 1708 Studien. Die folgenden Begriffe wurden in der systematischen Suche verwendet: ›Kosten und Kostenanalyse‹, ›Kosten-Nutzen-Analyse‹, ›Krankheitskosten‹, ›Gesundheitskosten‹, ›Gesundheitsausgaben‹, ›Alkoholkonsum‹, ›alkoholische Intoxikation‹, ›Alkoholismus‹, ›binge drinking‹, ›alkoholische Getränke‹ und ›heavy drinking‹. Zusätzlich zu diesen Begriffen wurde nach Begriffen wie Abhängigkeit, Störung und Konsum in den drei Wörtern gesucht, die auf beiden Seiten des Wortes ›Alkohol‹ stehen, während in den drei Wörtern, die auf beiden Seiten des Wortes ›Kosten‹ stehen, nach Variationen von Krankheit, Krankheit, Krankheit, sozial, gesellschaftlich oder Analyse gesucht wurde. Zusätzlich wurden Studien durch Referenz-Scans und Expertenvorschläge identifiziert. Die Suchstrategie und die Reviewverfahren wurden bei PROSPERO [16] registriert (Registrierungsnummer CRD42020139594). Details zur Bewertung von Studienverzerrungen finden Sie im elektronischen Zusatzmaterial (ESM) 1 und 2.

Datenextraktion und zusätzliche Datenquellen

Für jede Studie wurden die Daten zunächst von einer Person extrahiert und dann unabhängig von einer anderen Person auf Richtigkeit überprüft. JM war für die Klärung von Unstimmigkeiten verantwortlich. Für jede Studie wurden die geschätzten Kosten in ein Klassifikationsschema extrahiert, das in einer früheren Studie festgelegt wurde [13]. Das Schema war durch vier Ebenen von Kostenkomponenten gekennzeichnet:

1. Gesamtkosten;
2. Kategorien innerhalb der Ebene 1 (Gesamtkosten), das heißt direkte, indirekte, immaterielle und eingesparte Kosten;
3. Kategorien innerhalb jeder Kategorie der Ebene 2 (zum Beispiel Gesundheitskosten als Teil der direkten Kosten); und
4. Kategorien innerhalb jeder Unterkategorie der Ebene 3 (zum Beispiel Krankenhausaufenthaltskosten als Teil der Gesundheitskosten).

Wir sammelten weitere Informationen zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) und zur Prävalenz des Alkoholkonsums im vergangenen Jahr aus den Studien oder aus externen Quellen, falls diese nicht berichtet wurden. Weitere erforderliche Kovariaten waren die Größe der erwachsenen Bevölkerung (15 Jahre oder älter) für die jeweilige Gerichtsbarkeit, der Alkoholkonsum pro Kopf – ein Indikator für die Alkoholexposition der Bevölkerung – und die regionale Gruppierung der Länder/Orte (im Folgenden »Orte«). Für Definitionen und Quellen, siehe ESM 1.

Berechnung der auf Alkoholkonsum zurückzuführenden Kosten

Wir berechneten zwei Indikatoren, um die wirtschaftlichen Kosten, die dem Alkoholkonsum zuzuschreiben sind, über verschiedene Länder und Jahre hinweg zu vergleichen. Zunächst haben wir

1. die Kostenschätzungen in Landeswährung auf der Grundlage der Daten des Verbraucherpreisindex der Weltbank [17] auf Werte für 2019 hochgerechnet;
2. diese Zahlen mit Hilfe von Umrechnungsfaktoren der Weltbank [17] in internationale Dollar (Int$) für 2019 umgerechnet; und
3. das Ergebnis durch die Größe der erwachsenen Bevölkerung (im Alter von 15 Jahren oder älter) für das Jahr geteilt, für das die Kosten geschätzt wurden.

Mit anderen Worten, dieses Maß beschrieb die greifbaren Kosten, die auf Alkohol zurückzuführen sind, in 2019 Int$ pro Erwachsenem. Zweitens berechneten wir ein Kostenäquivalent als Prozentsatz des BIP, indem wir die geschätzten Kosten durch das standortspezifische BIP desselben Jahres teilten, für das die Kosten geschätzt wurden.

Um die Kostenschätzungen zusammenzufassen, haben wir erwogen, eine Meta-Analyse mit zufälligen Effekten durchzuführen. Allerdings berichteten nur acht Studien Maße der Unsicherheit um ausgewählte Punktschätzungen und keine einzige Studie berichtete Maße der Unsicherheit für alle Schätzungen. Da die Unsicherheitsmaße eine der beiden Variationsquellen darstellen, die für Meta-Analysen mit zufälligen Effekten erforderlich sind, haben wir uns nur auf die andere Variationsquelle verlassen, das heißt auf die Unterschiede in der Methodik der Kostenschätzung. Um dies zu erreichen, berechneten wir für jede Studie Gewichtungen, die den Anteil aller möglichen eingeschlossenen Kosten beschreiben und von 0 bis 1 reichen. Diese Gewichtungen stellten nicht nur einen Indikator für die Studienqualität dar, sondern dienten darüber hinaus zur Schätzung der konkreten Kosten unter der Annahme, dass alle relevanten Kostenindikatoren in die Schätzungen einbezogen wurden. Die Berechnung der Wichtungen begann auf der untersten Kostenebene (zur Definition der Kostenebenen siehe oben). Zunächst wurde der relative Beitrag jeder Kostenkategorie durch den Anteil der Kosten bestimmt, der durch jede Kategorie bestimmt wurde, gemittelt über alle Studien. So wurde zum Beispiel berechnet, wie hoch der Anteil der direkten Kosten an den Krankenhauskosten in allen Studien ist. Dies wurde für alle Kategorien gleicher Höhe, beispielsweise ambulante oder Medikamentenkosten, wiederholt. Zweitens fassten wir zusammen, wie viele der möglichen Kostenkategorien auf dieser Ebene in jeder Studie berücksichtigt wurden, gewichtet mit dem relativen Beitrag jeder Kategorie (berechnet im ersten Schritt). Dies ergab die studienspezifische Gewichtung für die Ebene 3 (in diesem Beispiel die Gesundheitskosten). Durch Wiederholung dieser Prozedur wurde die Einbeziehung aller relevanten Kostenkategorien auf jeder Ebene für jede Studie berücksichtigt. Für weitere Details zur Berechnung der Gewichtungen, siehe ESM 1.

Für die beiden Kostenindikatoren (Int$ pro Erwachsenem; % BIP) und separat für die Gesamtkosten sowie die direkten und indirekten Kosten wurden gewichtete Mittelwerte berechnet, um die durchschnittlichen Kosten über alle Studien zu schätzen. Die Variation um die Punktschätzungen wird durch 95 % Konfidenzintervalle (CIs) basierend auf dem Standardfehler angegeben. Clustereffekte wurden durch Intraklassen-Korrelations­ko­effi­zi­en­ten (ICC) von Random-Intercept-Regressions­modellen unter Verwendung der R-Pakete lmer [18] und performance [19] bewertet.

Zusätzliche Analysen

In zusätzlichen Analysen untersuchten wir (a) die Korrelation der beiden Kostenindikatoren, (b) schätzten die Kosten für ein Szenario, in dem alle relevanten Kostentreiber berücksichtigt werden, und (c) testeten die Assoziation der Kosten mit den Variablen des Alkoholkonsums anhand einer Reihe von Regressionen mit wechselnden abhängigen und unabhängigen Variablen.

Für (a) haben wir die beiden Kostenindikatoren (Int$ pro Erwachsenem und % BIP) aus allen Studien, die sowohl direkte als auch indirekte Kosten berichten, verwendet und die ungewichtete Pearson-Korrelation berechnet. Wir wiederholten die Korrelationsanalysen unter Anwendung von Studiengewichten, um mögliche Verzerrungen in der Korrelation zu berücksichtigen, die durch Variationen bei der Einbeziehung von Kostenkomponenten entstehen.

Für (b) teilten wir die Kosten durch die jeweiligen Studiengewichte, getrennt für die beiden Kostenindikatoren, und korrigierten so Auslassungen relevanter Kostenkomponenten. Anschließend wurden ungewichtete Mittelwerte über alle Studien berechnet.

Für (c) führten wir lineare Regressionen durch, wobei wir die beiden Kostenindikatoren als abhängige Variablen und entweder Alkohol pro Kopf (das heißt jährliche Liter reinen Alkoholkonsums geteilt durch die Größe der erwachsenen Bevölkerung) oder Alkohol pro Trinker (das heißt jährliche Liter reinen Alkoholkonsums geteilt durch die Größe der erwachsenen Bevölkerung, die über Alkoholkonsum in den letzten 12 Monaten berichtete) als unabhängige Variable verwendeten, gewichtet mit dem Studiengewicht (siehe oben und ESM 1 für Details). Insgesamt wurden 12 Modelle durchgeführt für

1. zwei verschiedene Kostenindikatoren als abhängige Variablen;
2. zwei verschiedene Alkoholindikatoren als unabhängige Variablen; und
3. für die gesamten direkten und indirekten Kosten.

Alle Daten wurden in R Version 4.0.3 [20] und Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) verarbeitet. Die vollständigen Daten und der R-Code sind dieser Arbeit angehängt (ESM 3).

Ergebnisse

Beschreibende Daten

Nach Ausschluss von Duplikaten wurden insgesamt 1688 Referenzen gescreent (siehe Flussdiagramm [ergänzende Abbildung 1] in ESM 1), was schließlich zu 29 eingeschlossenen Studien führte, die in den Analysen über alkoholbedingte materielle Kosten berichteten. In 9 Studien wurden immaterielle Kosten geschätzt, allerdings mit ganz unterschiedlichen und teilweise nicht vergleichbaren Methoden (zum Beispiel Angabe der Anzahl verlorener qualitätsbereinigter Lebensjahre [QALYs] [21] oder behinderungsbereinigter Lebensjahre [DALYs] [22] oder Zuweisung von Geldwerten für verlorene Leben [23]). In ähnlicher Weise wurden eingesparte Kosten selten geschätzt (n = 7 Studien), wiederum mit weitgehend unterschiedlichen Definitionen und Ansätzen (zum Beispiel als Steuereinnahmen [24] oder vermiedene Kosten aufgrund der schützenden Wirkung eines geringen Alkoholkonsums auf bestimmte Krankheiten [25]). Aufgrund der Heterogenität der Studien zur Schätzung der immateriellen und vermiedenen Kosten beschränkten wir die Analysen auf die materiellen Kosten, das heißt nur auf die direkten und indirekten Kosten. Die Kostenindikatoren für direkte und indirekte Kosten sind in Tabelle 1 aufgeführt und definiert. Eine Bewertung des Verzerrungsrisikos, die von zwei unabhängigen Gutachtern (mit mäßiger Übereinstimmung) durchgeführt wurde, ergab eine insgesamt akzeptable Qualität der Studien (5,9 von 9 möglichen Punkten; für weitere Details siehe ESM 1 und 2).

Tabelle 1: Kostenbestandteile der direkten und indirekten Kosten des Alkoholkonsums
Direkte Kosten = Kosten, die eine Inanspruchnahme von Ressourcen widerspiegeln	Gesundheitswesen	Gesundheitskosten, die durch alkoholbedingte Gesundheitszustände verursacht werden (zum Beispiel Kosten für Krankenhausaufenthalte)
	Strafrechtssystem	Kosten, die durch alkoholbedingte Straftaten verursacht werden (zum Beispiel Haftkosten, Polizei)
	Verkehr	Kosten, die durch Fahren unter Alkoholeinfluss verursacht werden (zum Beispiel Schäden am Auto)
	Sonstiges	Sonstige alkoholbedingte direkte Kosten (zum Beispiel Kosten für Sozialarbeiter)
Indirekte Kosten = Kosten, die Produktivitätsverluste widerspiegeln	Gesundheitswesen	Produktivitätsverluste durch alkoholbedingte Krankenhausaufenthalte
	Arbeitslosigkeit	Produktivitätsverluste durch alkoholbedingte Arbeitslosigkeit
	Fehlzeiten	Produktivitätsverluste durch alkoholbedingte Fehlzeiten am Arbeitsplatz
	Präsentismus	Alkoholbedingte Produktivitätsverluste bei der Arbeit
	Haushalt und Freizeit	Auf Alkohol zurückzuführende Produktivitätsverluste bei Haushalts- und Freizeitaktivitäten (meist für die nicht erwerbstätige Bevölkerung geschätzt)
	Vorzeitige Sterblichkeit	Alkoholbedingte Produktivitätsverluste bei der Arbeit aufgrund von Tod vor dem Rentenalter
	Vorzeitiger Ruhestand	Alkoholbedingte Produktivitätsverluste am Arbeitsplatz aufgrund von Arbeitsunfähigkeit
	Sonstiges	Andere dem Alkohol zurechenbare indirekte Kosten (zum Beispiel Produktivitätsverlust durch Inhaftierung)

Die Mehrheit der Studien lieferte Kostenschätzungen für europäische Länder (n = 16) oder die einkommensstarke Region Nordamerika (n = 7), wobei andere Regionen unterrepräsentiert waren (n = 1 Australasien, n = 1 einkommensstarker asiatisch-pazifischer Raum, n = 1 südliches Afrika südlich der Sahara und n = 3 Südostasien) oder gar nicht dargestellt wurden. Fast alle Studien berichteten sowohl direkte als auch indirekte Kostenschätzungen, wobei zwei Studien nur direkte Kostenschätzungen [26,27] und eine Studie nur indirekte Kostenschätzungen [28] lieferte. Die Mehrheit der Studien berichtete Kostenschätzungen für ganze Länder, während eine Studie sich auf 28 europäische Länder bezog [28], und 10 Studien lieferten subnationale Schätzungen [29,30,31,32,33,34,35,36,37,38]. Nur eine Studie schätzte die Kosten unter Verwendung eines Bottom-up-Ansatzes, das heißt, unter Verwendung von Umfragedaten einer Stichprobe von Alkoholkonsument*innen anstelle von Routinestatistiken [34]. Eine Übersicht über alle Studien findet sich in Tabelle 2.

Gesamte alkoholbedingte Kosten

In 26 Studien, die Schätzungen sowohl der direkten als auch der indirekten Kosten lieferten (siehe Abbildung 1 für Schätzungen aus allen 29 Studien), beliefen sich die mittleren Gesamtkosten auf 817,6 Int$ pro Erwachsenem (95 % CI 601,8-1033,4) oder 1151,6 Int$ pro erwachsenem Konsumenten (95 % CI 857,0-1446,2). Wir beobachteten ein beträchtliches Maß an Clustering, wobei die Schätzungen von einem Standort einander ähnlicher waren als die von anderen Standorten (ICC = 0,914). Zum Beispiel unterschieden sich die Kosten für Deutschland, obwohl sie 5 Jahre auseinander geschätzt wurden, kaum (609,6 Int$ und 608,5 Int$). Auf regionaler Ebene konnten wir jedoch keinen ähnlichen Clustereffekt beobachten (ICC = 0,096), obwohl zum Beispiel für westeuropäische Länder (922,8 Int$) im Vergleich zu südostasiatischen Ländern (206,4 Int$; regionale Unterschiede in der gewichteten linearen Regression nicht signifikant) deskriptiv höhere Kosten berichtet wurden.

Gesamtkosten dargestellt in internationalen Dollar 2019 pro Erwachsenem (die Größe des Datenpunktes stellt die Gewichtung der Studie dar, wobei eine größere Größe die Einbeziehung von mehr relevanten Kostenkomponenten anzeigt). EU 28 = alle Länder der Europäischen Union und Großbritannien).

Die Kosten wurden außerdem mit dem BIP desselben Jahres und Ortes verglichen. Im Durchschnitt der 26 Studien, die Schätzungen zu den direkten und indirekten Kosten lieferten, betrugen die dem Alkohol zurechenbaren Kosten etwa 1,5 % des BIP (95 % CI 1,2-1,7 %) [siehe auch ergänzende Abbildung 2 in ESM 1]. Wie bei den Kosten pro Erwachsenem wiesen die als Prozentsatz des BIP ausgedrückten Kosten ein hohes Maß an Clusterung für Standorte (ICC = 0,911), aber nicht für Regionen (ICC = 0,115) auf.

Anteil der direkten und indirekten Kosten

In 26 Studien, die Schätzungen sowohl für direkte als auch für indirekte Kosten lieferten, entstanden 38,8 % (95 % CI 31,3-46,3 %) der Gesamtkosten, das heißt 317,2 Int$ pro Erwachsenem, durch direkte Kostenkomponenten wie Gesundheitsversorgung, Kriminalität und Verkehrsunfälle. Die restlichen 61,2 % (95 % CI 55,0-71,4 %) der Kosten (500,4 Int$ pro Erwachsenem) wurden durch indirekte Kosten verursacht, wie zum Beispiel Produktivitätsverluste durch Abwesenheit am Arbeitsplatz oder vorzeitige Sterblichkeit (siehe auch Abbildung 2).

Verteilung der Gesamtkosten pro Studie für alle Studien, die direkte und indirekte Kostenschätzungen lieferten (die vertikale gestrichelte Linie zeigt den mittleren Anteil der direkten Kosten über alle Studien an: 38.8 %)

Die Kosten für das Gesundheitswesen machten fast die Hälfte aller direkten Kosten aus (46,2 % aller direkten Kosten; 95 % CI 37,4-55,0 %) und wurden in allen 28 Studien berücksichtigt, die direkte Kosten berichteten. Kosten im Zusammenhang mit der Strafjustiz wurden ebenfalls häufig berücksichtigt (n = 21 Studien; 28,9 %, 95 % CI 23,5-34,3 %), während Kosten im Zusammenhang mit Verkehrsunfällen (n = 13 Studien; 13,5 %, 95 % CI 8,0-19,0 %) und andere Kosten (n = 13; 11,4 %, 95 % CI 6,1-16,7 %) weniger häufig geschätzt wurden (siehe auch Abbildung 3).

Verteilung der direkten Kosten für alle Studien, die direkte Kostenschätzungen lieferten

Die Schätzung der indirekten Kosten variierte ebenfalls stark zwischen den Studien (siehe Abbildung 4). In allen Studien, die explizit über den Ansatz zur Schätzung der indirekten Kosten berichteten, folgten die meisten dem Humankapitalansatz, und nur in vier Studien wurden in Sensitivitätsanalysen andere Ansätze (meist Reibungskosten) verfolgt [23,31,39,40] (für weitere Details zu den Schätzmethoden der einzelnen Studien siehe Costs_data_extraction.xlsx im ESM 3). Von 27 Studien, die indirekte Kostenschätzungen lieferten, wurden Produktivitätsverluste aufgrund von vorzeitiger Mortalität am häufigsten geschätzt (n = 23 Studien; 32,3 % aller indirekten Kosten; 95 % CI 26,7-37,9 %). In einer Studie [28] wurden die Produktivitätsverluste aufgrund von vorzeitiger Mortalität für 28 europäische Länder berechnet, wobei die Schätzungen von 22,4 Int$ (Malta) bis 235,8 Int$ (Litauen) pro Erwachsenem reichten. Nur drei weitere indirekte Kostenkomponenten wurden von mindestens einem Drittel der Studien geschätzt: Fehlzeiten (n = 17 Studien; 8,0 %, 95 % CI 3,7-12,3 %), Präsentismus (n = 9 Studien; 14,8 %, 95 % CI 7,3-22,3 %) und sonstige indirekte Kosten (n = 10 Studien; 12,1 %, 95 % CI 1,6-22,6 %).

Verteilung der indirekten Kosten für alle Studien, die Schätzungen der indirekten Kosten lieferten (das heißt Studien, die die Verteilung der indirekten Kosten unvollständig berichteten, wurden von dieser Darstellung ausgeschlossen).

Korrelation der beiden Kostenindikatoren

Unter den 26 Studien, die sowohl direkte als auch indirekte Kosten berichteten, korrelieren die beiden Kostenindikatoren, ausgedrückt als Prozentsatz des BIP und als 2019 Int$ pro Erwachsenem, in mittlerem, aber nicht hohem Maße (ungewichtete Pearson-Korrelation = 0,595; gewichtete Pearson-Korrelation = 0,568; siehe auch ergänzende Abbildung 3 im ESM 1).

Schätzung der Kosten unter dem Szenario der Berücksichtigung aller relevanten Kostentreiber

In weiteren Analysen schätzten wir die gesamten dem Alkohol zurechenbaren materiellen Kosten unter der Annahme, dass jede Studie alle relevanten Kostenkomponenten einschließt. Wenn alle Kostenkomponenten berücksichtigt würden, würden sich die materiellen Kosten des Alkoholkonsums auf 1305,8 Int$ pro Erwachsenem (95 % CI 873,3-1738,4), 1872,1 Int$ pro Konsument*in (95 % CI 1278,8-2465,5) oder auf 2,6 % (95 % CI 2,0-3,1) des BIP belaufen. Im Durchschnitt wurden in den identifizierten Studien nur 58,2 % der dem Alkohol zurechenbaren Sachkosten berücksichtigt.

Zusammenhang der Kosten mit den Variablen des Alkoholkonsums

Schließlich untersuchten wir den Zusammenhang der beiden Kostenindikatoren mit der jährlichen Menge des reinen Alkoholkonsums (in Litern) pro Kopf und pro Konsument*in als zwei verschiedene Indikatoren für die Alkoholexposition der Bevölkerung als Stellvertreter für den kausalen Treiber für die entstandenen Kosten (für die gesamten, direkten und indirekten Kosten). Wie in der ergänzenden Abbildung 4 (siehe ESM 1) dargestellt, war die Alkoholexposition nicht eindeutig mit beiden Kostenindikatoren verbunden, was darauf hindeutet, dass andere unbeobachtete Faktoren für die entstandenen Kosten relevanter sind als die Alkoholexposition selbst.

Diskussion

Zusammenfassung der Hauptergebnisse

Der Alkoholkonsum verursacht weiterhin hohe Kosten für moderne Gesellschaften. Trotz zahlreicher Plädoyers für eine Standardisierung der Methodik (zum Beispiel Møller und Matic [14]) stehen wir immer noch vor der Situation, dass im letzten Jahrzehnt viele unterschiedliche Methoden zur Schätzung dieser Kosten verwendet wurden [13]. Wir zeigen, dass es eine große Variation in den Studien gibt, was die Berücksichtigung der Kostenkomponenten angeht, und dass diese Unterschiede berücksichtigt werden sollten. Allerdings fanden wir auch methodische Homogenität, da fast alle Studien einen Top-Down-Ansatz verfolgten, bei dem die indirekten Kosten auf Basis von Humankapitalannahmen berechnet wurden.

In allen untersuchten Studien verursachte der Alkoholkonsum erhebliche Kosten, und wenn man alle durch Alkohol verursachten Schäden einbezieht, belaufen sich diese Kosten schätzungsweise auf durchschnittlich 1306 Int$ pro Erwachsenem oder 2,6 % des BIP in den untersuchten Ländern. Infolgedessen unterstreichen und bekräftigen die Ergebnisse die Botschaft internationaler Organisationen, den Alkoholkonsum zu reduzieren [4].

Stärken und Schwächen

In dieser Studie wurden nicht nur die gesamtwirtschaftlichen Kosten des Alkoholkonsums zusammengefasst, sondern auch der Beitrag verschiedener wichtiger Kostenkomponenten systematisch quantifiziert. Darüber hinaus ist diese Studie die erste, die die Einschränkungen früherer Übersichtsarbeiten (zum Beispiel Rehm et al. und Thavorncharoensap [8,9]) im Zusammenhang mit methodischen Unterschieden bei der Kostenschätzung überwindet und damit ein zentrales Hindernis für den Kostenvergleich zwischen Studien und Ländern beseitigt.

Obwohl unsere Suche systematisch war und wir uns nicht nur auf Standarddatenbanken, sondern auch auf die Expertise anderer Forscher verlassen haben, haben wir möglicherweise nicht alle relevanten Studien identifiziert, die oft nur auf Regierungswebseiten veröffentlicht werden. Außerdem können die Schlussfolgerungen jeder systematischen Übersichtsarbeit nur so gut sein wie die zugrunde liegenden Studien. Wie die Risikobewertung zeigte, wurde die Gesamtqualität der Studien als mittelmäßig eingestuft, was bedeutet, dass es wichtige Bereiche gibt, die verbessert werden müssen. Zum Beispiel berichteten nur wenige Studien Maße der Unsicherheit für ausgewählte Schätzungen, was eine vollständige meta-analytische Zusammenfassung der Kostenschätzungen verhindert. Außerdem wurden die immateriellen Kosten auf sehr unterschiedliche Weise geschätzt, was wiederum eine metaanalytische Zusammenfassung verhindert. Schließlich wurden die indirekten Kosten größtenteils nach dem Humankapitalansatz berechnet, was die Ergebnisse zwar vergleichbarer macht, aber auch das Risiko einer Überschätzung der Kosten birgt, da die zugrunde liegenden Annahmen möglicherweise nicht zutreffen. Die nach dem Humankapitalansatz berechneten Kosten hängen stark von der Diskontierungsrate ab, wobei es keinen Konsens darüber gibt, welche Rate zu verwenden ist [14]; daher wird dies weiterhin eine Einschränkung beim Vergleich von Kostenstudien darstellen.

Wichtige Unterschiede in den Ergebnissen zu anderen Studien

Wir bestätigen frühere Schätzungen und weisen darauf hin, dass die Ausgaben für das Gesundheitswesen nur einen Bruchteil der Gesamtkosten ausmachen (13 % in der Übersichtsarbeit von 2009; 18 % in unserer Studie), während Produktivitätsverluste der Hauptkostentreiber sind (72 % in der Übersichtsarbeit von 2009; 61 % in unserer Studie). Darüber hinaus stimmen unsere Ergebnisse, die auf einer größeren Anzahl von Studien aus jüngeren Jahren basieren, mit den Gesamtkostenschätzungen einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2009 überein, wonach sich die durch Alkohol verursachten wirtschaftlichen Kosten auf 2,5 % beziehungsweise 2,1 % des BIP in Ländern mit hohem beziehungsweise mittlerem Einkommen belaufen [8,41]. Während sich diese Schätzungen mit unseren Zahlen nach Bereinigung um die zu wenig berichteten Kostenkomponenten überschneiden, liegen unsere unbereinigten Schätzungen deutlich unter den früheren Ergebnissen. Diese Diskrepanz könnte auf drei Faktoren zurückzuführen sein. Erstens der Rückgang des Alkoholkonsums und der zurechenbaren Belastung in vielen Ländern mit hohem Einkommen [41,42], zweitens eine geringere Studienqualität, das heißt der Ausschluss relevanter Kostenkomponenten in neueren Studien, und drittens ein überproportionaler Anstieg des BIP im Verhältnis zu den durch Alkohol verursachten Kosten.

Obwohl der Vergleich der entstandenen Kosten mit dem BIP eine gängige Praxis ist, müssen wir mehrere konzeptionelle Probleme im Zusammenhang mit diesem Vergleich anerkennen. Am wichtigsten ist, dass die Angabe von Gesundheits- und Kriminalitätskosten sowie von Produktivitätsverlusten als »BIP-Verlust« irreführend ist, da die Ausgaben für Gesundheit und Kriminalität selbst Teil des BIP sind [14,43]. Während der prozentuale Anteil am BIP nicht als »BIP-Verlust« interpretiert werden sollte, gibt dieses Maß einen ungefähren und vergleichbaren Hinweis auf die Höhe der wirtschaftlichen Kosten innerhalb eines Landes. Basierend auf einer Empfehlung einer internationalen Expertengruppe [44] haben wir daher dieses Maß beibehalten, aber durch das Maß der Kosten pro Erwachsenem ergänzt, das auf Basis des Int$ standardisiert werden kann und möglicherweise die bevorzugte Art der Berichterstattung ist.

Neue Einblicke in die alkoholbedingte wirtschaftliche Belastung

Im Gegensatz zu früheren Untersuchungen zur wirtschaftlichen Belastung durch Alkoholkonsum liefern wir mehrere neue Erkenntnisse. Erstens haben wir festgestellt, dass die Kostenschätzungen innerhalb von Orten stark korreliert sind, aber weniger innerhalb von Regionen. Wir sehen zwei mögliche Erklärungen für dieses Ergebnis. Jede Studie, die versucht, die wirtschaftliche Belastung durch Alkoholkonsum zu schätzen, wird durch frühere Arbeiten beeinflusst, wobei der Schwerpunkt auf Studien liegt, die am gleichen Ort und mit ähnlichen Datenquellen durchgeführt wurden. Wenn zum Beispiel Regierungen Forscher beauftragen, frühere Schätzungen zu aktualisieren (siehe zum Beispiel das Papier der schottischen Regierung [35]), sollten Änderungen an der Schätzmethode so gering wie möglich gehalten werden, um einen Vergleich der Kosten über die Zeit zu ermöglichen. Solche Umstände könnten also erklären, warum die gleichen methodischen Ansätze beibehalten werden, auch wenn sie unvollständig sind, während Leitlinienempfehlungen nicht berücksichtigt werden. Eine weitere plausible Erklärung bezieht sich auf die Tatsache, dass der Wert von Gütern in hohem Maße vom lokalen Kontext abhängt (das heißt von staatlichen Vorschriften sowie von der Dynamik von Angebot und Nachfrage). Tatsächlich werden Variationen bei den indirekten Kosten, dem Haupttreiber der Gesamtkosten, in erster Linie von den Durchschnittslöhnen getrieben, von denen bekannt ist, dass sie zwischen den Ländern stark variieren, selbst in relativ homogenen Regionen mit einem gemeinsamen Markt, wie zum Beispiel in Europa. Die Standardisierung der Kosten auf Int$ könnte einen Teil, aber nicht alle, der länderübergreifenden Variationen im Warenwert berücksichtigt haben. Im Gegenteil, die Anwendung von Inflationsraten (wie sie in dieser Studie vorgenommen wurde) reicht vielleicht aus, um wichtige Quellen der Variation innerhalb der Länder zu beseitigen, was zu einer hohen Intraklassen-Korrelation führt.

Zweitens fanden wir keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen den Indikatoren für die Alkoholexposition und den Gesamtkosten; allerdings ist die Beziehung zwischen Alkoholexposition und nachteiligen Folgen komplexer, als man zunächst annehmen könnte. Tatsächlich führt das gleiche Maß an Alkoholexposition zu einer höheren Belastung in Ländern mit niedrigerem Bildungsniveau, geringerer Lebenserwartung und geringerem wirtschaftlichen Wohlstand [45]. Da wir diese und andere verwirrende Faktoren in unseren Analysen nicht berücksichtigt haben, ist der Zusammenhang zwischen Alkoholexposition möglicherweise nicht beobachtbar. Außerdem haben wir keine externen Kriterien, anhand derer wir unsere Gewichtungsmethode validieren könnten, so dass wir nicht mit Sicherheit sagen können, dass wichtige methodische Unterschiede zwischen Studien berücksichtigt wurden. Daher könnten nicht berücksichtigte methodische Unterschiede zwischen den Studien den zugrunde liegenden Zusammenhang zwischen Kosten und Alkoholexposition verschleiert haben.

Erklärungen der Ergebnisse und Implikationen für politische Entscheidungsträger*innen

In erster Linie sind drei Hauptsektoren vom Alkoholkonsum betroffen: der Gesundheitssektor, in dem der Alkoholkonsum aufgrund seiner kausalen Auswirkungen auf mehr als 200 Krankheits- und Verletzungskategorien der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) hohe Kosten verursacht [8,46]. Zweitens übersteigen die Kosten im Bereich der Strafjustiz in einigen Ländern sogar die Kosten des Gesundheitswesens (siehe Abbildung 3). Die hohen Kosten für die Strafjustiz sind ein Hauptgrund dafür, dass die Gesamtkosten in mehreren Ländern (zum Beispiel in Kanada [47]) die Kosten des Tabakkonsums übersteigen, auch wenn letzterer in fast allen Ländern der Welt eine größere Krankheitslast verursacht [1]. Drittens weisen erhebliche Produktivitätsverluste auf die Bedeutung von Alkoholkontrollmaßnahmen für die wirtschaftliche Stabilität oder das Wachstum hin. Vorzeitige Sterblichkeit durch Alkoholkonsum verursacht einen beträchtlichen Verlust für die Gesellschaft, sowohl in wirtschaftlicher als auch in sozialer Hinsicht. Darüber hinaus ist eine beeinträchtigte Produktivität am Arbeitsplatz, entweder akut oder als Folge eines Katers, eine wichtige und vielleicht übersehene negative Folge des Alkoholkonsums [48,49]. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Kosten durch Präsentismus etwa halb so hoch sind wie die Gesundheitskosten, was auf die Notwendigkeit hinweist, Alkoholpräventionsprogramme am Arbeitsplatz zu verstärken [50]. Schließlich müssen wir betonen, dass die hier berichteten Kosten die Untergrenze der tatsächlichen Kosten darstellen. Würde man die immateriellen Kosten und die Kosten durch Schäden für andere mit einbeziehen [51], wären die Kosten des Alkoholkonsums viel höher. In einer australischen Studie verdoppelten sich die Gesamtkosten des Alkoholkonsums, sobald die Kosten für Schäden, die anderen zugefügt wurden, einbezogen wurden [52].

Angesichts der erheblichen Kosten, die der Gesellschaft durch den Alkoholkonsum entstehen, sollte der Alkoholkonsum reduziert werden, und es gibt evidenzbasierte, kosteneffektive Maßnahmen zur Alkoholkontrolle, um dies zu erreichen [53]. Angesichts der hohen Kosten scheint eine höhere Verbrauchsbesteuerung von Alkohol die beste Wahl zu sein, da sie nicht nur das Ausmaß des Alkoholkonsums und die damit verbundenen Kosten reduziert, sondern in den meisten Fällen auch die Steuereinnahmen des Staates erhöht [54].

Auswirkungen auf die zukünftige Forschung

Angesichts der eingeschränkten Vergleichbarkeit von Kostenstudien und der oben diskutierten Implikationen schlagen wir vor, die Finanzierung zukünftiger Krankheitskostenstudien an die Einhaltung methodischer Standards zu binden, wie zum Beispiel die Imputation von Kostenkategorien, um eine bessere Vergleichbarkeit zwischen Studien zu erreichen [13,14]. Dies ließe sich am besten durch den Einsatz standardisierter Software erreichen (siehe den Bericht des Canadian Centre on Substance Use and Addiction [47] für ein Anwendungsbeispiel), die es erlauben würde, Kostenstudien zu Monitoringzwecken, zur Ermittlung von Trends und zur Evaluierung von Maßnahmen zu nutzen; mit anderen Worten, Kostenstudien gemäß ihrer ursprünglichen Intention zu verwenden [14,55]. Ein solcher Ansatz würde nicht nur eine bessere Vergleichbarkeit zwischen den Ländern fördern, sondern auch ein Benchmarking zwischen den Ländern ermöglichen, was eine der wichtigsten Methoden zur Verbesserung der Gesundheitssysteme ist (zum Beispiel Bennett et al. [56] für den Bereich der nicht übertragbaren Krankheiten). Es würde auch einen der wichtigsten und wiederholten Kritikpunkte an Kostenstudien beseitigen [55], den wir in diesem Beitrag angesprochen haben. Tatsächlich deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass die aktuellen Kostenschätzungen weitgehend unabhängig von der zugrundeliegenden Alkoholexposition sind und eher von Unterschieden in der Methodik oder von länderspezifischen Faktoren getrieben werden, was länderübergreifende Vergleiche ziemlich sinnlos macht.

Schlussfolgerung

Unsere Ergebnisse zeigen, dass die gemeldeten Kosten durch Alkoholkonsum sich auf ein Äquivalent von 1,5–2,6 % des BIP des Studienortes belaufen, wobei der Großteil der Kosten auf Produktivitätsverluste zurückzuführen ist.

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Danksagung

Die Autor*innen danken Frau Astrid Otto für die redaktionelle Bearbeitung dieses Manuskripts.

Informationen zu den Autor*innen

Zugehörigkeiten

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Technische Universität Dresden, Chemnitzer Str. 46, 01187 Dresden
Jakob Manthey, Carolin Kilian & Jürgen Rehm

Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS), Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistraße 52, 20246 Hamburg
Jakob Manthey, Sinclair Carr & Jürgen Rehm

Klinik für Psychiatrie, Medizinische Fakultät, Universität Leipzig, Semmelweisstraße 10, 04103 Leipzig
Jakob Manthey

Institute for Mental Health Policy Research, Centre for Addiction and Mental Health (CAMH), 33 Ursula Franklin Street, Toronto, ON, M5S 2S1, Kanada
Syed Ahmed Hassan & Jürgen Rehm

Institute of Health Policy, Management and Evaluation, 155 College Street, 4th Floor, Toronto, ON, M5T 3M6, Kanada
Syed Ahmed Hassan

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Medizinische Fakultät, Technische Universität Dresden, Fetscherstraße 74, 01309 Dresden
Sören Kuitunen-Paul

Department of Psychiatry, Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, 155 College Street, 6th Floor, Toronto, ON, M5T 3M7, Kanada
Jürgen Rehm

Department of International Health Projects, Institute for Leadership and Health Management, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Trubetskaya str., 8, b. 2, 119992, Moskau, Russische Föderation
Jürgen Rehm

Korrespondierender Autor

Korrespondenz an Jakob Manthey.

Ethik-Erklärungen

Finanzierung

Open-Access-Förderung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL. Diese Studie wurde gefördert durch das Bundesministerium für Gesundheit, Förderkennzeichen ZMVI1-2518DSM210 (Studientitel: »German economic cost analysis for alcohol use Part 1: Modellierung (GECO-ALC1)«). Der Förderer der Studie hatte keinen Einfluss auf das Studiendesign, die Datenanalyse, die Dateninterpretation oder das Verfassen des Manuskripts.

Interessenkonflikte

Alle Autor*innen haben das einheitliche Offenlegungsformular des International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) unter www.icmje.org/coi_disclosure.pdf ausgefüllt und erklären, dass sie für die eingereichte Arbeit keine Unterstützung von einer Organisation erhalten haben. Sören Kuitunen-Paul berichtet über Zuwendungen und nicht-finanzielle Unterstützung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), persönliche Honorare von der IAP-TUD GmbH, dem Gesundheitsamt Dresden im Rahmen der Förderung durch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA), dem Mabuse-Verlag, und persönliche Honorare von einem Konsortium, das einen öffentlichen Vortrag finanziert (AbbVie Deutschland, Almirall Hermal, Belano Medical, Celgene, Janssen-Cilag, LEO Pharma, Lilly Deutschland, Novartis Pharma, Pfizer Pharma, UCB Pharma), sowie nicht-finanzielle Unterstützung durch das College on Problems of Drug Dependence (CPDD), außerhalb der eingereichten Arbeit. Die Autor*innen haben keine anderen Beziehungen oder Aktivitäten, die den Anschein erwecken könnten, die eingereichte Arbeit beeinflusst zu haben.

Ergänzende Informationen

Nachfolgend finden Sie den Link zum elektronischen Zusatzmaterial.

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Zusatzdatei 2 (XLSX 19 kb)

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Rechte und Genehmigungen

Open Access
Dieser Artikel steht unter einer Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, die jede nicht-kommerzielle Nutzung, Weitergabe, Anpassung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium oder Format erlaubt, solange Sie den/die ursprünglichen Autor*in(nen) und die Quelle angemessen nennen, einen Link zur Creative Commons-Lizenz angeben und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die Bilder oder anderes Material von Dritten in diesem Artikel sind in der Creative-Commons-Lizenz des Artikels enthalten, es sei denn, es wird in einer Kreditzeile zum Material anders angegeben. Wenn das Material nicht in der Creative-Commons-Lizenz des Artikels enthalten ist und Ihre beabsichtigte Nutzung nicht durch gesetzliche Vorschriften erlaubt ist oder über die erlaubte Nutzung hinausgeht, müssen Sie die Erlaubnis direkt beim Urheberrechtsinhaber einholen. Um eine Kopie dieser Lizenz einzusehen, besuchen Sie http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.